Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ст. 153 ТК РФ

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность  обратившегося, адрес для переписки)                                                                         

Заявление
о предоставлении дополнительного времени отдыха

     В соответствии с приказом от____(укажите реквизиты) я работал(-а) в выходной день ___(укажите дату).                                                                         
     В соответствии со ст. 153 ТК РФ вместо повышенной оплаты за работу в выходной день прошу предоставить мне «  »______20__г. другой день отдыха. 
       Мне известно, что в этом случае работа в выходной оплачивается в одинарном размере, а день отдыха оплате не подлежит.

                                                                           
 «___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)