Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ст. 124 ТК РФ

Работодателю____________________
                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  
                                                                                                                     
адрес для переписки

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с графиком отпусков на_______ (укажите год) мой отпуск продолжительностью________(указать) дней запланирован на … (укажите месяц). 
В заявлении от … (укажите дату) я поставил(-а) вопрос о предоставлении отпуска с ... (укажите дату). Указанные в графике отпусков и в заявлении сроки прошли, однако отпуск мне до настоящего времени не предоставлен. 
С учётом изложенного, руководствуясь ст. … ТК РФ, прошу перенести мой ежегодный оплачиваемый отпуск продолжительностью … дней (укажите продолжительность) на … (укажите месяц) с предоставлением его  ___ _________ 20__ года.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________