Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 2 ст. 142 ТК РФ

Составляется работником в случае 
приостановления работы  при задержке
выплаты работодателем
заработной платы на срок,
превышающий 15 календарных дней

Примерная форма

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                               (Ф.И.О., должность  обратившегося)  
                                                                             адрес для переписки,
тел……

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении работы

В соответствии с ч. 2 ст. 142 ТК РФ извещаю Вас в письменной форме, что в  связи с задержкой выплаты заработной платы на срок более 15 дней приостанавливаю работу на весь период до выплаты задержанной суммы.
Уведомляю, что в  период приостановления работы в свое рабочее время буду отсутствовать на рабочем месте. На весь период приостановления работы прошу сохранять за мной средний заработок.
Дата приостановления работы____(указать дату).
Дата возникновения задолженности _____(указать дату).
Общая сумма задолженности не менее ____(указать сумму).
Общая продолжительность задолженности не менее______(указать в календарных днях).            
Сумму сохранённого среднего заработка прошу выплачивать в дни выдачи заработной платы. О результатах рассмотрения уведомления и принятых мерах по погашению задолженности по заработной плате прошу сообщить в установленном порядке. 

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)