Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 2 ст. 128 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма
_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                            (Ф.И.О. и должность обратившегося)  

адрес для переписки                                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы

В соответствии с ч. 2 ст. 128 ТК РФ прошу с «__» _______ 20__ г. предоставить мне отпуск без сохранения заработной платы продолжительностью __ календарных дней по основанию ___ (указать причину, по которой работодатель обязан предоставить Вам отпуск без сохранения заработной платы).

Приложение: (необходимо описать документы, подтверждающие Ваше право на отпуск без сохранения заработной платы).

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                              (подпись)