Документ не обязателен к применению  
                                      
Составляется работником

Применительно к ст. 256 ТК РФ

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  
                                         
адрес для переписки

                                                                         
                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 
                                                                         
Довожу  до  Вашего  сведения,  что  намерена досрочно выйти из отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет на работу в режиме неполного рабочего времени с________ (укажите дату).
В соответствии со ст. … ТК РФ прошу  установить мне график работы___________ (укажите количество дней) в неделю, с__________ (укажите рабочие дни, в которые Вы хотите выходить на работу) с сохранением выплаты пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет.               

                                                                         
«___» __________ 20__ года.                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)