Документ обязателен к применению 
в соответствии с 255 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  

адрес для переписки

Заявление 
о предоставлении отпуска по беременности и родам

На основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности от "__"___________ ____ г. N _____ и в соответствии со ст. 255 Трудового кодекса Российской Федерации прошу с "__"___________ ____ г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью ____ календарных дней до родов и ____ календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.

Приложение:
1. Документы, подтверждающие указанные обстоятельства.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                (подпись)