Документ обязателен к применению 
в соответствии с ч. 1 ст. 256 ТК РФ

Составляется работником

Примерная форма

_____________  __________________
 (наименование работодателя)     

                                                               от _________________________
                                                                                                (Ф.И.О., должность обратившегося)  

адрес для переписки                                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

В соответствии с ч. 1 ст. 256 ТК РФ прошу предоставить мне с __ _______ 20__ г. отпуск по уходу за ребенком до достижения им возраста 3 лет с выплатой пособия по государственному социальному страхованию

Приложение: копия свидетельства о рождении ___ (указать кого и реквизиты свидетельства) на ___ (указать количество листов) л. в 1 экз.

«___» __________ 20__ года                                    ____________________  
                                                                                                                                                                              (подпись)